Formulaire de soumission des retours clients

I. Type de retour

II. Informations sur le client

Statut du requérant	Établissements pharmaceutiques Professionnel de santé Consommateur Autre :
Nom / Dénomination
Personne de contact / Fonction
Adresse complète
Email
Téléphone

III. Objet du retour

(exposer en quelques lignes, l’objet de votre plainte, réclamation, recours ou suggestion compliments)

IV. Pièces jointes (Lister les documents)

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

V. Consentement Je consens au traitement de mes données et des informations communiquées aux fins d’instruction de mon dossier par l’ABMed, conformément à la réglementation applicable.

Signature et date

Signature manuscrite

Ou importer une signature image

Nom et titre du client ou de son signataire	Date
	27/07/2026